临翔博尚临沧尚禾文化发展有限公司柏霖水上乐园“10.5”淹溺一般事故调查处理及整改措施落实情况评估报告
2023年10月5日15：09分许，临沧尚禾文化发展有限公司博尚柏霖水上乐园发生一起淹溺事故，导致1人死亡事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定。区人民政府10月5日成立事故调查组，对临翔博尚临沧尚禾文化发展有限公司柏霖水上乐园“10.5”淹溺一般事故开展调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议及事故防范整改措施，依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4 号）《云南省应急管理厅关于进一步加强调查评估和统计工作的通知》（云应急〔2023〕39 号）等规定，现将事故调查处理及整改措施落实综合评估情况报告如下：
一、事故单位基本情况
临沧尚禾文化发展有限公司。成立于2021年9月1日，法定代表人：王某龙，注册地址：云南省临沧市临翔区博尚镇博尚村委会老街组曼莱乐园内，企业类型：有限责任公司（自然人独资），所属行业:文化、体育、娱乐。
二、事故发生经过
2023年10月5日14时22分12秒，曾某玲（博尚镇幕布村人，女，9岁）随家人（唐某乔，系曾某玲的大伯母，住址：圈内乡坝胡村委会）到博尚柏霖水上乐园游玩，根据现场监控视频显示，曾某玲于2023年10月5日下午15时12分30秒溺水，15时13分沉入水下，15时15分20秒临沧尚禾文化发展有限公司柏霖水上乐园救生员李某俊在打捞水面杂物时发现有人漂浮在水中后，慢步行走至游乐园办公室报告公司负责人王某龙，王某龙接报后于15时17分05秒赶到现场，并跳下游泳池将溺水者救上岸，随即进行心肺复苏及倒水抢救，并拨打120急救电话；15时35分博尚镇卫生院医务人员赶到事发现场对溺水者进行心肺复苏救治，15时42分120急救车到达现场，120医务人员对溺水者进行救治，16时37分溺水者曾某玲经临沧市120急救中心抢救无效后死亡。
（一）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死亡人员基本情况
曾某玲，女，汉族，9岁，临翔区博尚镇幕布村人，系临翔区圈内乡三年级学生。
2.直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定进行测算，经调查组认定，此事故直接经济损失约95万元。
（二）事故原因分析
1.直接原因分析：未经许可，违规经营。临沧尚禾文化发展有限公司柏霖水上乐园在未申请办理高危险性体育项目经营许可证（游泳项目）的情况下，依然为顾客提供游泳服务；2.未按规范要求配备游泳救生员。根据其水面面积应配备7名救生员，实际配备3名，且未经考核合格上岗；3.未按要求设置救生观察台，未及时发现险情。该水上乐园以移动救生员监督岗位代替救生观察台，同时救生员兼职其它工作，导致溺水者落水第一时间，现场无救生员发现；4.第一时间救援不及时。救生员李某俊发现有人漂浮在水中未及时入水救援，而是先去办公室向企业负责人王某龙报告，期间用时2分钟，王某龙虽对溺水者进行了施救，但具有滞后性，耽误了救援最佳时间。上述4个方面是事故发生的直接原因。
2.间接原因分析：临沧尚禾文化发展有限公司，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对救生员的安全教育、技能培训流于口头形式，未如实记录教育培训内容，日常应急救援演练流于形式，教育培训、应急救援演练效果不明显，未制定岗位安全生产职责，现场救生员履行安全管理职责不到位，是事故发生的间接原因。
3.事故性质：经事故调查组调查认定，临翔博尚临沧尚禾文化发展有限公司“10.5”事故是一起生产经营过程中企业安全生产责任落实不到位、隐患排查不到位、安全生产教育培训不落实，救生员未经培训合格上岗、救生员履行职责不到位等原因，导致救援不及时而造成的溺水一般生产安全责任事故。
三、事故问题隐患整改情况及评估
临翔区应急管理局于2024年1月14日，组织召开临翔博尚临沧尚禾文化发展有限公司“10.5”事故评估组会议，对事故调查报告中提出的行政处罚情况、整改和防范措施等内容逐项进行了通报及综合评估。
（一）行政处罚情况：该事故对临翔博尚临沧尚禾文化发展有限公司实施了行政处罚，处罚金额为30万元，对事故责任人王某龙实施了行政处罚，处罚金额为5600元，共计：305600，目前，收缴到15600元，尚有29万元的欠款未上缴（企业因存在实际困难，提交延期缴款申请并报局主要领导批准同意延期缴款）。
（二）风险隐患整改情况：事故调查报告对事故责任单位提出的5项事故整改和防范措施，责任单位制定整改方案落实整改，经评估组查阅整改材料、现场核实，问题隐患已按照要求整改完成，同意验收。
（三）综合评估结果
评估小组认为，通过“10.5”事故临沧尚禾文化发展有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》，严格落实安全生产主体责任，切实做好高危险性游泳项目风险防控工作。建立风险问题隐患排查制度与约束机制,达到降低风险减少突发事件带来的损失,保障人身和财产安全,加强对进入游泳场所人员的安全教育宣传，严格执行游泳规章制度，有效防范和遏制生产安全事故的再发生。
四、评估结论意见
综上所述，评估组认为，事故相关责任人已按照事故调查报告提出的处理建议基本处理到位，深刻吸取事故教训，举一反三，强化安全责任落实。
滇公网安备 53090202000019号