临翔凤翔街道临翔区康临面条厂“3.31”一般机械伤害事故调查处理防范整改落实情况
评估报告
2025年3月31日9时30分许，在临沧市临翔区凤翔街道石房组四村，临翔区康临面条厂压面生产车间发生一起机械伤害事故，导致一人死亡，事故直接经济损失约102万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，4月2日，成立了由区委常委、区人民政府常务副区长杨学华为组长，区应急管理局局长商冲为副组长，市公安局临翔分局、区市场监督管理局、区工业和信息化局、区总工会、凤翔街道办事处组成的临翔康临面条厂“3·31”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查取证。
事故调查组严格按照有关法律法规的规定和事故查处“四不放过”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料，询问有关当事人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡，直接经济损失情况和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4 号）《云南省应急管理厅关于进一步加强调查评估和统计工作的通知》（云应急〔2023〕39 号）等规定，现将事故调查处理及整改措施落实综合评估情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
根据临翔区康临面条厂个体工商户营业执照,该厂2009年07月14日成立，统一社会信用代码92530902MA6L485614，类型为个体工商户，经营者康某惠，该个体工商户取得有《食品生产许可证》，许可证编号为SC10153090209021，有效期至2026年7月26日，主要生产品种为粮食加工品。
（二）事故发生经过
2025年3月31日，根据生产工作安排，计划生产面条2000斤，员工于凌晨3时30分开始上班，陈某冬、杨某两人在压面生产车间开始进行压面生产作业，其中杨兵负责熟化机拉面生产。上午9时20分许，生产工作接近尾声，杨某在未断电停机的情况下，未将熟化机料斗挡板下放，开始清扫熟化机时，不慎被熟化机料斗中运转的转轴卷入发出叫声，陈某冬听到叫声后，迅速跑到熟化机旁关闭电源开关，然后跑上楼梯看到杨某侧躺在熟化机料斗中，立即呼唤其他员工进行救援。
二、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1.人的不安全行为。杨某安全意识淡薄，对熟化机运行过程中的危险因素认识不足，未意识到在熟化机未停止运行的情况下，对熟化机料斗进行清扫作业易造成人身伤害的严重后果，违章进行清扫作业。
2.物的不安全状态。熟化机存在对人体造成机械伤害的可能性，未设置相应的防卷入安全防护装置，未设置安全可靠供人员作业的工作位置，未设置安全风险警示标志。
（二）间接原因
1.企业安全生产主体责任落实不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，临翔区康临面条厂未落实企业安全生产主体责任，未制定安全教育和培训计划，安全生产培训教育不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
2.监管责任落实不到位。临翔区凤翔街道办事处、临翔区工业信息化局，履行安全生产监管职责不到位，对规模以下企业尤其是个体工商户的安全检查重视不够，指导、督促企业落实安全生产主体责任不实、不细，督促检查不到位。
（三）其他可能因素排除
经公安机关侦查，排除人为故意伤害、突发灾害因素影响。
（四）事故性质
经事故调查组调查认定，临翔康临面条厂“3·31”一般机械伤害事故是一起未设置安全防护装置，操作人员未停机断电，违章未将熟化机料斗挡板下放，被卷入料斗内造成机械伤害的一般生产安全责任事故。
三、事故责任单位处理情况
临翔区康临面条厂未建立健全安全生产责任制、安全生产教育培训工作不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。临翔区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，对临翔区康临面条厂进行罚款，企业分期按时缴纳罚款。
四、事故问题隐患整改情况及评估
临翔区应急管理局于2026年3月5日，组织召开临翔康临面条厂“3·31”一般机械伤害事故评估组会议，对事故调查报告中提出的行政处罚情况、整改和防范措施等内容逐项进行了通报及综合评估。
（一）风险隐患整改情况：事故调查组对事故责任单位提出了3项事故整改和防范措施，责任单位制定整改方案落实整改，经评估组查阅整改材料、现场核实，问题隐患已按照要求整改完成，同意验收。
（二）综合评估结果
评估小组认为，临翔区康临面条厂按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》，行业主管部门按照“三管三必须”、实属地管理和部门监管职责，进一步加强日常监督管理，特别是非规模企业，督促企业落实安全生产主体责任，不断完善安全管理制度，深入开展风险隐患排查，织密织牢安全生产监管网络，堵塞安全生产管理漏洞，严防各类事故的发生。
（三）评估结论意见
综上所述，评估组认为，事故相关责任人已按照事故调查报告提出的处理建议基本处理到位，深刻吸取事故教训，举一反三，强化安全责任落实。
滇公网安备 53090202000019号